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Seguros ACP - Salud

Seguros ACP - Salud

Para todos los efectos de esta póliza, las palabras que a continuación se detallan tendrán el significado que aquí se establece. Excepto cuando se indique de otro modo en las Condiciones Particulares o endosos adheridos a la póliza:

Significado específico

Mostrar todo

Es la acción repentina, violenta y fortuita de un agente externo que actúa independientemente de la voluntad del asegurado y que estando en vigencia la póliza cause a éste lesiones corporales que puedan ser determinadas de manera cierta por un médico. No incluye las instancias listadas dentro de las enfermedades y condiciones crítico detalladas.

Cualquiera de las 14 condiciones críticas o cualquier otra que se detalle posteriormente y se incluya en esta sección, detalladas en la sección 5.7.1 Seguro Colectivo de Accidentes de Trabajo o de Trayecto, que requieran hospitalización.

Accidente sufrido por un empleado asegurado mientras se dirige de su casa al trabajo o viceversa, sin detenerse para realizar otras actividades no necesarias para llegar a su destino. Su cobertura se limita a tres (3) horas antes y tres (3) horas después de su jornada laboral. En los casos que se excede en los tiempos estipulados, la carga de la prueba recae sobre el asegurado.

Es la alteración de los vasos sanguíneos cerebrales caracterizada por la oclusión debida a un émbolo o a hemorragia cerebro vascular que produce isquemia de los tejidos cerebrales habitualmente perfundidos por los vasos afectados. Es la suspensión brusca y violenta de las funciones cerebrales fundamentales, que produce secuelas neurológicas que duran más de veinticuatro (24) horas y que son de naturaleza permanente. Esto incluye el infarto de tejido cerebral, la hemorragia intracraneal o subaracnoidea y la embolia de una fuente extra craneal. El diagnóstico debe ser inequívoco y respaldado por una hospitalización cuyo registro indique apoplejía cerebral.

Provisión añadida a la póliza para modificar sus coberturas o beneficios.

Vehículo de urgencias específicamente destinado y legalmente autorizado para el transporte de heridos y enfermos en caso de accidentes, traumatismos o enfermedades graves y técnicamente equipado para la atención médica de los mismos.

Procedimiento quirúrgico mediante el cual se dilata o reabre un vaso sanguíneo mediante la introducción en él de un balón o de la expansión de una malla ubicada en la punta de un catéter.

Son el Asegurado Principal y/o sus Asegurados Dependientes Elegibles enunciados en las Condiciones Particulares de la póliza, siempre y cuando y mientras sean elegibles bajo los términos del plan de seguros para gastos por servicios médicos y de hospitalización establecido en dichas Condiciones Particulares y residan en la República de Panamá durante diez (10) meses dentro del año calendario. Siempre que en esta póliza se use un pronombre personal en género masculino, se considera que incluye el género femenino. Una vez hayan sido admitidos como asegurados bajo esta póliza, el límite de edad para continuar como tales para, el Asegurado Principal o para el Asegurado Dependiente Elegible, será el establecido en las Condiciones Particulares de la póliza. No será un asegurado la persona que se encuentre hospitalizada al momento de solicitar la compra de esta póliza, durante todo el tiempo que se encuentre en esa condición.

Es la persona natural que labora para la ACP a quien ésta le ha proporcionado la cobertura de seguros colectivos de Salud, Accidente y Vida básica, responsable del seguro, con edad límite estipulada en las Condiciones Particulares de la póliza a la fecha de emisión de su póliza.

Persona que figura como tal en las Condiciones Particulares de la póliza. Se consideran como Asegurados Dependientes Elegibles el cónyuge elegible, o el o los hijos elegibles.

·        Se entiende por CÁNCER una neoplasia maligna comprobable médicamente que se presente en uno o más tejidos corporales o aparezca en el sistema linfático o sanguíneo. Debe ser una enfermedad manifestada por la presencia de un tumor maligno, caracterizado por el crecimiento incontrolado y el esparcimiento de células malignas, la invasión de tejidos o leucemia. La enfermedad debe ser diagnosticada por un médico graduado - especializado y legalmente autorizado en el área geográfica donde ejerce su práctica médica como profesión. El médico debe dar el diagnóstico de cáncer con base en un estudio clínico e histopatológico o especializado al efecto (ya sea biopsia o autopsia). Su dictamen se basará exclusivamente sobre los criterios de malignidad, después de un estudio del tumor, tejido o muestra sospechosa o de preparaciones del sistema sanguíneo. Se excluye para todos los efectos de esta definición el cáncer en la piel.

Costo o valor en dinero que para efectos de la cobertura de seguros colectivos de salud contenida en esta póliza tiene un servicio dado de atención médica, hospitalaria, de laboratorio, medicamento, suministro o insumo médico, y que se determina de la siguiente manera:

  1. Para los servicios médicos, hospitalarios y de laboratorio prestados en la República de Panamá o en el extranjero: Es el costo o valor promedio del servicio conforme al nivel general de cargos hechos por otros médicos y hospitales de carácter similar en Panamá, cuando se compara con servicios o tratamientos iguales administrados a individuos del mismo sexo y edad para la atención de una misma lesión o enfermedad.
    En caso de referirse a un período de hospitalización mayor del usual y acostumbrado, se requerirá según diagnóstico, de un informe del médico tratante del motivo de los días solicitados, el que se revisará contra los protocolos de atención de MAPFRE PANAMÁ, S.A.
  2. Medicamentos, suministros o insumos médicos: Es el costo o valor que incluye el precio más bajo en el que el fabricante comercialice el producto, sin distinción de área geográfica, más los costos fijos y variables más bajos que se puedan obtener para su distribución, transporte, manejo y despacho, más una utilidad a distribuir entre todos los participantes de la cadena de intermediación, si hay más de uno, que no excederá del treinta por ciento (30%) sobre el precio del fabricante antes mencionado.
Adicionalmente, un cargo usual, razonable y acostumbrado es aquél que no saca ventaja del estado de necesidad del consumidor y será proporcionado por MAPFRE PANAMÁ, S.A.

Cualquier procedimiento quirúrgico efectuado exclusivamente para mejorar la apariencia física o para tratar un desorden mental o nervioso producido por la presencia de secuelas causadas por accidentes o cirugías por malignidad.

Cualquier procedimiento quirúrgico efectuado primordialmente para restaurar una formación corporal que se ve lesionada como consecuencia de un accidente o de una cirugía para tratamiento de una enfermedad por malignidad.

Es una intervención quirúrgica en la cual se utilice un fragmento de vena, arteria o prótesis para construir una derivación desde la aorta hasta una de las arterias coronarias, con el fin de salvar una zona de estrechamiento u obstrucción en la arteria coronaria.

Porcentaje de los gastos con cobertura bajo la póliza que corren por cuenta del asegurado de acuerdo con lo establecido en la Condiciones Particulares de la póliza.

Forma en que MAPFRE PANAMÁ, S.A. asume el riesgo de pérdida económica (gasto) en que incurra el asegurado o el contratante si es persona diferente de aquél, por servicios de atención médica u hospitalaria que haya recibido el asegurado, reembolsándole en dinero por dicha pérdida o gasto, o haciéndose cargo del valor de dichos servicios cuando mantenga convenios con Proveedores de servicios médicos u hospitalarios para ser utilizados por los asegurados; y al ser efectivamente recibidos por ellos, todo lo anterior de acuerdo y sujeto a los términos y condiciones estipulados en la Condiciones Particulares de la póliza. La cobertura puede ser: a) Básica; b) Bajo Médico Mayor o Comprensiva; c) Suplementaria; y d) de Pagos Específicos en Efectivo, según lo estipulado en el numeral 3.2., "Tipos de Cobertura".

Condición que sobreviene en el curso evolutivo de una enfermedad o lesión accidental y que altera el pronóstico al dificultar o impedir su curación o control médico.

Cualquier condición, enfermedad o lesión que sobreviene durante el curso de un embarazo y que dificulta su normal evolución y/o término; o que sobreviene durante el curso del alumbramiento ya sea natural o por cesárea, o como consecuencia del mismo; o que sobreviene durante el curso de cualquier procedimiento o tratamiento al que es sometido el asegurada durante el curso del embarazo o del alumbramiento, ya sea natural o por cesárea, o a consecuencia de cualquiera de dichos procedimientos o tratamientos; en todos los casos, independientemente de que la condición, enfermedad o lesión tenga o no relación directa con el embarazo, el alumbramiento, o con cualquiera de los procedimientos o tratamientos a los que sea sometida la asegurada con motivo de los mismos. Entre algunas complicaciones del embarazo podemos citar sin limitar a embarazo extrauterino, amenaza de parto pretérmino, amenaza de aborto o placenta previa.

Corresponde a enfermedades, lesiones accidentales, condiciones, signo o síntoma que se manifieste por primera vez o se trate médicamente (ya sea quirúrgicamente o no, bien durante una hospitalización o consulta médica externa) antes de la fecha de vigencia de la póliza para algún Asegurado Principal y/o Dependiente Elegible, o antes de la fecha de adición o de ingreso de alguno de los Dependientes Elegibles a la misma. Se consideran también condiciones preexistentes las causas, complicaciones secuelas o efectos tardíos de tal enfermedad o lesión, aunque éstos sólo se manifiesten después de la celebración del contrato (referirse a la sección Segunda, numeral 1.5. en relación a a "Continuidad de Cobertura").

Condiciones preexistentes que han sido cubiertas por el contrato de seguro médico actual y que deberán ser consideradas en las siguientes renovaciones del programa. Para la continuidad se tomarán en cuenta las exclusiones permanentes o temporales vigentes en el contrato actual, los saldos existentes en máximos vitalicio, "stop loss" y deducibles, tanto de los asegurados principales como dependientes, así como también se respetarán los períodos de espera transcurridos, disputabilidad y pre-autorizaciones aprobadas, de acuerdo a la efectividad de cada asegurado dentro del programa de seguros.

Persona de sexo opuesto unida formalmente en matrimonio al Asegurado Principal de conformidad con la ley y mientras no se separen legalmente, o la persona del sexo opuesto mientras conviva permanentemente con el Asegurado Principal en condición reconocida de marido y mujer, registrada como tal en los archivos de MAPFRE PANAMÁ, S.A., en cualquier caso siempre que al momento de ser admitido como asegurado bajo la póliza no haya alcanzado la edad límite estipulada en las Condiciones Particulares de la misma.

Monto o porcentaje de los gastos cubiertos que todo asegurado debe pagar directamente al Proveedor de Servicios Médicos u Hospitalarios antes de recibir de éstos los servicios descritos en las Condiciones Particulares de la póliza.

El contratante tendrá un registro de las personas aseguradas. El contratante enviará periódicamente a la compañía de seguros la información referente a los empleados elegibles. Todos los registros del contratante que puedan estar relacionados con el seguro estarán expuestos a inspección por la compañía de seguros en el momento que se requiera. Cualquier error cometido al llevarse estos registros no invalidará aquel seguro que estuviese contractualmente en vigor, ni continuará aquel seguro que contractualmente hubiese terminado, pero al conocerse el error se hará un ajuste de prima equitativo.

Proceso mediante el cual la compañía de seguros, emisora de las pólizas de salud y vida, se obliga a mantener asegurado, bajo otra póliza con términos y condiciones muy similares con continuidad de cobertura y sin dejar vacío de tiempo entre la salida de una póliza y la entrada o emisión de otra, ni requisito de examen médico al empleado que termine su relación de trabajo con la ACP y sus dependientes, cuando éste así lo solicite.

Sección de una institución hospitalaria preparada específicamente con personal y equipo técnico médico para proporcionar asistencia rápida y de amplio espectro ante situaciones de emergencia, especialmente en casos de enfermedades súbitas o agudas o a las víctimas de traumatismos graves.

Cualquier cuidado para ayudar a una persona incapacitada a suplir sus necesidades básicas personales cuando:


  1. No existe un plan de rehabilitación médica para reducir la incapacidad; o
  2. El plan de tratamiento médicamente activo no puede, razonablemente, esperar que reduzca la incapacidad.

Servicio que debe ser prestado por una enfermera profesional legalmente registrada como tal en el área geográfica donde ejerce su profesión, que permita asegurar que el paciente está a salvo y que obtendrá el resultado médico deseado. Estos servicios requieren personal idóneo que tenga entrenamiento y conocimientos de una enfermera profesional registrada y que sean tales que una persona no-médica difícilmente podría proporcionar en forma adecuada y segura. Los cuidados de enfermera no podrán ser brindados por una persona que viva en el hogar del asegurado o sea parte de su familia, entendiéndose como tal aquellos parientes dentro del cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad.

Son las atenciones básicas brindadas al recién nacido por la(s) enfermera(s) encargada(s) durante la estadía del recién nacido en la clínica, entre las cuales podemos enunciar baño diario ( no se cubre bandeja de baño para bebé ni pañitos húmedos), cambio de pañales (no están cubiertos los pañales), alimentación (no se cubre leche en fórmula, ni el costo del biberón), asepsia del cordón umbilical, cambio de ropa, impresión de la huella digital (no se cubren el costo del trámite y/o documentación para el registro del recién nacido, el brazalete de identificación ni el costo del "foot printer"). Adicionalmente estarán incluid os dentro de los cuidados rutinarios del recién nacido, el costo de los laboratorios que por protocolo se le realiza a todo recién nacido sano, tales como hemograma, T4, bilirrubinas, electroforesis de hemoglobina, coombs directo, hematocrito y tipaje y Rh.

Es el monto o porcentaje que cada asegurado o dependiente elegible debe cubrir por cuenta propia en un evento o bien, debe acumular durante el año póliza por razón de gastos elegibles cubiertos y que estará indicado en las Condiciones Particulares de la póliza. Después de satisfecho el deducible, MAPFRE PANAMÁ, S.A. pagará a cada asegurado o dependiente elegible, el porcentaje estipulado en las Condiciones Particulares de la póliza. Ni el coaseguro ni el co-pago, con los que la persona asegurada o dependiente elegible participa en los gastos elegibles, podrán ser usados para satisfacer el deducible. El deducible tiene que ser satisfecho por persona, por cada año póliza. En los casos en los que exista un deducible para cada una de las áreas geográficas estipuladas en las Condiciones Particulares, la cantidad de dinero acumulada en concepto de deducible para una determinada área geográfica no formará parte del deducible que se requiera acumular para las otras áreas geográficas en el año que corresponda.

Cónyuge, hijos, e hijos legalmente adoptados hasta la edad de dieciocho (18) años; o hijos que estudien a tiempo completo que dependan económicamente del asegurado y no estén casados, hasta la edad de veinticinco (25) años.

La amputación total definitiva o la inhabilitación total del miembro lesionado.

Es un estado o condición derivada o causada por un trastorno mental, emocional o de conducta. Desorden mental o nervioso no incluye abusos de sustancias de cualquier clase, incluyendo, pero sin limitarlo, al abuso de alcohol, drogas psicotrópicas, enervantes, alucinantes y demás de uso prohibido o controlado. Tampoco incluye enfermedades de origen psicológico.

Cualquiera de las estructuras duras calcificadas formadas e incorporadas en los procesos alveolares de la mandíbula y la maxila del ser humano, cuya integridad no ha sido alterada o modificada o restaurada en ninguna parte de su estructura que quedan descubiertos en partes para servir como órganos de masticación. Consisten en esmalte, dentina, cemento y pulpa dental y están incorporados al alveolo mediante el ligamento periodontal.

  • Seguro de salud: Serán elegibles todos los empleados permanentes y temporales, aunque éstos estén de licencia.
  • Seguro de vida: Serán elegibles todos los empleados permanentes, aunque éstos estén de licencia.
  • Seguro de accidentes de trabajo y de trayecto: Serán elegibles todos los empleados, temporales y permanentes.

Es una persona menor de edad que por razón de su matrimonio resulta liberado de la patria potestad o de la tutela y adquiere el gobierno de su persona, así como el goce y administración de sus bienes.

Toda persona natural que labore para la Autoridad del Canal de Panamá como trabajador, trabajador de confianza o funcionario.

Padecimiento, dolencia, malestar, desorden o condición física caracterizado por un conjunto reconocible de signos y síntomas que requiere tratamiento médico y que se manifiesta por primera vez por lo menos cuatro (4) meses después de la fecha de inicio de la vigencia de la póliza para algún Asegurado Principal y/o Dependiente Elegible, o de la fecha de adición o de ingreso de algún Expediente Elegible a la misma. Para efectos de esta definición de "enfermedad" se excluyen todas las enfermedades contenidas en la definición de "Enfermedades Muy Graves".

Es cualquier enfermedad o condición de las que se listan a continuación: Estado de choque o coma; pérdida de conocimiento u obnubilación; cuerpo extraño en ojos, oídos y nariz; deshidratación severa por vómito y/o diarrea; crisis asmática; cólico nefroureteral; cólico hepático; cólico biliar; retención aguda de orina; convulsiones; hemorragias; trombosis; accidente cerebro-vascular; intoxicación aguda; reacciones alérgicas agudas por picaduras o mordeduras de animales; reacciones alérgicas agudas medicamentosas y alimentaria; mordeduras de animales; envenenamiento por mordedura o picadura de animales; angina de pecho de origen cardíaco; infarto agudo del miocardio; apendicitis; crisis hipertensivas e insuficiencia respiratoria severa aguda, fracturas y esguinces, embarazo ectópico, enfermedades intestinales.

Es cualquier enfermedad que no se encuentre dentro de la lista de "Enfermedad Crítico Detallada", según se definió anteriormente.

Corresponde a enfermedades, lesiones accidentales, condiciones, signo o síntoma que se manifiesten por primera vez o se tratan médicamente (ya sea quirúrgicamente o no, bien durante una hospitalización o consulta médica externa) antes de la fecha de inicio de la vigencia de la póliza para algún Asegurado Principal y/o Dependiente Elegible, o antes de la fecha de adición o de ingreso de algún dependiente elegible a la misma. Se consideran también condiciones pre-existentes las causas, complicaciones, secuelas o efectos tardíos de tal enfermedad o lesión, aunque estos sólo se manifiesten después de la celebración del contrato. Dicha condición será rechazada cuando MAPFRE PANAMÁ, S.A., basada en cualquiera de los medios de prueba generalmente aceptados por la ley (documento público o privado, testimonio, opinión médica, criterio médico- académico o informe pericial, u otro de naturaleza análoga), tenga indicios de que en el asegurado se había manifestado, o de que él tenía conocimiento de tal condición, enfermedad o síntoma con anterioridad a la fecha de efectividad de la póliza.

Condición de salud irreversible sobre la cual un médico razonablemente haya certificado o diagnosticado una expectativa de vida de doce (12) meses. Esta condición será validada por la Junta Médica Evaluadora del Plan del Seguros.

Es un conjunto de enfermedades que se caracterizan por el alto riesgo en el que ponen la vida y la integridad de la salud de una persona y que además involucran elevados costos de atención y tratamiento, así como un requerimiento elevado de especialización médica. Para efectos de esta póliza se entenderán por enfermedades muy graves las siguientes:


  1. Enfermedades neurológicas incluyendo accidentes cerebro vascular y los procedimientos neuroquirúrgicos respectivos para su tratamiento.
  2. Enfermedades del corazón que incluyen cateterismo cardíaco, angioplastia y demás procedimientos de cirugía cardíaca.
  3. Cáncer, que incluye los procedimientos quirúrgicos respectivos para su tratamiento y los tratamientos ambulatorios mayores como quimioterapia y radioterapia (sólo con bomba de cobalto).
  4. Trauma mayor incluyendo los procedimientos quirúrgicos respectivos y la rehabilitación.
  5. Insuficiencia renal crónica, incluyendo los procedimientos quirúrgicos respectivos y tratamientos ambulatorios mayores como la diálisis.

Enfermedad en la cual el sistema nervioso central, el sistema nervioso periférico (o ambos), se encuentra(n) afectado(s) por un proceso patológico que se origina y ocurre principalmente dentro de las mencionadas estructuras que componen el sistema nervioso. No se considerará enfermedad neurológica para los efectos de esta póliza, cualquier enfermedad o desorden que afecte en forma secundaria al sistema nervioso central o al periférico o, el cual haya sido causado por condiciones o factores ajenos al sistema nervioso.

Se considera que una persona está en estado de embriaguez cuando:

  1. Se niega a someterse al examen de alcoholemia al momento del evento y el reporte del accidente de la autoridad correspondiente indique que presentaba aliento alcohólico o etílico; o
  2. Los facultativos que le brinden asistencia médica hayan concluido que se encontraba en ese estado o, a falta de conclusión que señalen que al examen médico del asegurado presentaba aliento alcohólico o etílico; o
  3. El examen de alcoholemia revele concentración de alcohol de 100 ml/dl o más, o su equivalente en la respiración al momento del accidente.

Hecho que puede ocurrir y que resulta en una o más lesiones corporales, o una o más enfermedades, por el cual, el asegurado solicite en un momento dado atención médica. Todas las lesiones corporales sufridas al mismo tiempo y debido al mismo hecho se considerarán en conjunto para formar parte de un solo evento. Todas las enfermedades corporales que existan simultáneamente y que en un momento dado cualquiera de ellas lleven al asegurado a buscar atención médica, sean o no debido a causas relacionadas, se considerarán en conjunto para formar parte de un solo evento. Si un evento actual es causado por las mismas condiciones o condiciones relacionadas con la causa que derivó en un evento anterior (incluyendo cualquier complicación), el evento actual se considerará una continuación del evento anterior y no un evento distinto, salvo que medie un lapso de más de treinta (30) días calendarios entre un evento y el siguiente.

Significa que un tratamiento, procedimiento, medio diagnóstico, suministro, tecnología o período de hospitalización (o parte de un período de hospitalización) que no ha sido ampliamente aceptado como seguro, efectivo y apropiado para el tratamiento de enfermedades por el consenso de las organizaciones profesionales que están reconocidas por la Comunidad Médica Internacional o se encuentra bajo estudio, investigación, período de prueba o en cualquier fase de un experimento clínico.

Se refiere a la suma de dinero generada a consecuencia de un suministro o servicio cubierto como se indica y se limita en las Condiciones Particulares y Generales del Certificado de Póliza. Un médico tiene que ordenar o recetar el servicio o suministro para la atención de lesiones corporales o enfermedades para poder efectuar el gasto. Se considera que el gasto se incurre en la fecha en que el servicio o suministro se recibe. Gasto no incluye cualquier cargo que sea:

  • Por un servicio o suministro que no sea médicamente necesario; o
  • En exceso de los cargos usuales y acostumbrados por un servicio o suministro, según el área geográfica donde el gasto es incurrido, salvo que se estipule de otra forma en este documento.

Es un gasto según lo definido en el párrafo anterior pagadero por servicios y suministros considerados médicamente necesarios para el diagnóstico y tratamiento de lesiones accidentales y enfermedades que estén basados en los cargos usuales y acostumbrados del área geográfica donde se de la atención médico- hospitalaria, salvo que se estipule de otra forma en este documento. Gastos en exceso de dichos cargos no estarán cubiertos.

Pérdida de una gran cantidad de sangre en un corto período, externa o internamente.

EI (los) hijo (s), nacidos durante el matrimonio, natural(es) o por adopción del Asegurado Principal, o su (s) hijastro (s), siempre y cuando dependa (n) totalmente de él para su manutención, mientras permanezcan solteros y sin progenie y no hayan alcanzado las edades máximas para ser asegurado dependiente estipuladas en las Condiciones Particulares de la póliza. El estatus de hijo elegible se extenderá durante el tiempo que el mismo se mantenga asistiendo como estudiante de tiempo completo en cualquier escuela secundaria acreditada, escuela técnica de comercio, colegio de estudios post-secundarios o en una universidad y siempre y cuando en dicha duración de estudios el hijo elegible no haya alcanzado la edad que se estipula como máxima en las Condiciones Particulares de la póliza, para continuar recibiendo cobertura bajo dicho estatus durante este período de estudios. La condición de estudiante a tiempo completo está sujeta a verificación por parte de MAPFRE PANAMÁ, S.A.. No será dependiente elegible el (los) hijo (s) que contraigan matrimonio.

Significa cualquiera de los siguientes lugares:

  1. Un lugar con licencia o reconocido como hospital general por las autoridades respectivas  adecuadas del área en la cual está localizado.
  2. Un lugar que es operado para el cuidado y tratamiento de pacientes hospitalizados, que cuenta con enfermeras graduadas, tituladas y calificadas (E.G.T.) siempre en servicio, tiene laboratorio y equipo de Rayos X, y tiene un lugar donde se efectúan operaciones quirúrgicas mayores. Un hospital no incluye un hospital o institución o parte de un hospital o instituciones licenciadas o utilizadas principalmente como una clínica, unidad de cuidado continuo o extendido, centro de cuidado y tratamiento especializado, casa de convalecencia, casa de reposo, asilo u hogar para ancianos, o un centro de desintoxicación para adictos a drogas o alcohólicos.
  3. Al pagar los beneficios por enfermedades o desórdenes mentales (de estar este beneficio incluido en el Certificado Póliza), hospital puede también definirse como un lugar que llene estos cuatro (4) requisitos:
    • Tener cuartos para pacientes residentes.
    • Estar equipado para tratar enfermedades o desórdenes mentales.
    • Tener un psiquiatra residente siempre en servicio.
    • Como práctica regular y normal, cargar o cobrar al paciente por el gasto de la reclusión.

Es el ingreso de un paciente, ordenado por un médico especialista a una habitación de una institución hospitalaria para fines diagnósticos y/ o terapéuticos durante al menos una noche (un período no menor a 18 horas consecutivas). Para efectos de esta definición se entenderá que una hospitalización da comienzo cuando el médico especialista tratante consigna en el expediente médico del hospital la orden de ingreso del paciente a la habitación y termina cuando consigna en el expediente médico la orden de salida del paciente de dicha institución.

Cualquier lesión corporal o enfermedad que requiera tratamiento médico y que imposibilite o inhabilite al asegurado, ya sea en forma total o parcial y temporal o permanente para ejercer, desempeñarse, o laborar en cualquier negocio, profesión u oficio; comprobada médicamente y conforme a los medios permitidos por la ley que sean requeridos por MAPFRE PANAMÁ, S.A.. En caso de que la incapacidad sea total se aplicarán las disposiciones, limitaciones y beneficios especialmente establecidos en esta póliza.

Es una Incapacidad según lo definido anteriormente como consecuencia de una lesión corporal o enfermedad que requiera tratamiento médico y que completamente, continuamente y comprobada médicamente y conforme a los medios permitidos por la ley que sean requeridos por MAPFRE PANAMÁ, S.A., imposibilite o inhabilite al asegurado a ejercer, desempeñar, o laborar en cualquier negocio, profesión a oficio. Esta incapacidad será determinada por la Junta Médica Evaluadora del Plan de Seguros.

Todo empleado de la ACP tendrá cobertura automática desde su contratación; sin embargo, dicha cobertura estará sujeta a la evaluación de la declaración de salud (en el caso de gastos médicos), la cual luego de ser evaluada y aceptada, el empleado será incluido retroactivamente a la fecha de su contratación.

Es la enfermedad que consiste en la muerte de una parte del músculo del miocardio como consecuencia de un aporte sanguíneo deficiente a la zona respectiva. El diagnóstico debe ser inequívoco y respaldado por:

  1. Una hospitalización debida a un dolor torácico agudo sugerente de un infarto al miocardio, y
  2. Cambios nuevos y relevantes en el electrocardiograma (ECG), o aumento en las enzimas cardíacas por sobre los valores normales de laboratorio.

Es la etapa final de una enfermedad crónica de ambos riñones, que significa la pérdida total e irreversible del funcionamiento de éstas, como consecuencia del cual se hace necesario regularmente la diálisis renal o el trasplante de riñón.

Significa daños o detrimento(s) corporal(es) accidental(es), el(los) cual(es) requiere(n) tratamiento por un médico. Ésta(s) debe(n) ser el resultado de pérdida, independientemente de enfermedades y otras causas.

Monto disponible de cobertura por año póliza (1 de abril al 31 de marzo).

Monto disponible de cobertura durante todos los años de vigencia de la póliza.

Es un trastorno de las arterias y venas cerebrales anormalmente desarrolladas, estas últimas caracterizadas por el aumento en el calibre y longitud de las mismas. Son lesiones no neoplásicas.

Es el total máximo del gasto que asume el asegurado por concepto de su participación (el co-aseguro) en cualquier siniestro que afecte la póliza dentro del año de acuerdo a lo estipulado en has Condiciones Particulares de la póliza.

Significa un tratamiento, servicio, medio diagnóstico, suministro, medicamento o estancia en un hospital (o parte de una estancia en un hospital) cuando:


  1. Es apropiado y esencial para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de la persona asegurada, y
  2. No excede en alcance, duración o intensidad en nivel de cuidado necesario para proporcionar un diagnóstico o tratamiento seguro, adecuado y apropiado; y 
  3. Ha sido prescrito por un médico y la prescripción es refrendada por un médico asesor designado por MAPFRE PANAMÁ, S.A.. El asegurado que no esté de acuerdo con la opinión del médico asesor, podrá solicitar por escrito una revisión de la misma dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la fecha en que le sea notificada, en cuyo caso se aplicará el procedimiento señalado en numeral 3.5.11.4. "Tercera Opinión por Condición Pre-existente", para establecer el criterio que prevalecerá el cual será final y definitivo tanto para el asegurado como para MAPFRE PANAMÁ, S.A.. De no solicitar la revisión dentro del plazo indicado, la opinión del médico asesor se dará por aceptada por el asegurado para efectos de esta póliza; y
  4. Es consistente con las normas profesionales ampliamente aceptadas en la práctica de la medicina en los Estados Unidos de América o por la comunidad médica del país donde se presta el servicio o tratamiento; y
  5. En el caso de un paciente internado en un hospital que, no puede ser administrado fuera de dicha institución sin riesgo para el paciente; y
  6. La necesidad médica es determinada por MAPFRE PANAMÁ, S.A. basándose en la definición anterior.

Persona legalmente autorizada para ejercer la medicina - prestar servicios médicos y/o quirúrgicos - en el área geográfica donde ejerce dicha profesión. Tal persona debe proveer servicios únicamente dentro del alcance de su licencia. Para efectos de MAPFRE PANAMÁ, S.A., un médico no incluye una persona que viva en el hogar del asegurado o sea parte de su familia, entendiéndose como tal a aquellos parientes dentro del cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad.

Significa el tejido blando que se encuentra en las cavidades de los huesos, presentando fibras reticulares y células.

Significa toda intervención quirúrgica del cerebro, médula espinal y nervios periféricos, incluyendo los vasos sanguíneos del cerebro y la médula espinal.

Se refiere a cualquier persona legalmente autorizada (idónea) en el área geográfica donde ejerce su profesión para prestar servicios de odontología general y/o especializada. Tal persona debe proveer servicios únicamente dentro del alcance de su licencia. Para efectos de MAPFRE PANAMÁ, S.A., un odontólogo no incluye una persona que viva en el hogar del asegurado o sea parte de su familia, entendiéndose como tal a aquellos parientes dentro del cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad.

Es la alteración del estado de salud fisiológico y/o morfológico en alguna parte, órgano o sistema del cuerpo que pudo haber sido heredada genéticamente, adquirida durante el embarazo o por dificultades en el parto, aunque algunos se hagan evidentes al momento del nacimiento o después de varios años.

El pago de la prima se realiza a mes vencido. La ACP enviará a más tardar dentro de los primeros diez (10) días hábiles de cada mes el listado de asegurados actuales, altas, bajas, contrataciones nuevas y cesiones, y el monto de las primas que le corresponde.

Es el conjunto de pasos y procedimientos mínimos a seguir por los proveedores de servicios de salud para el diagnóstico y tratamiento de una condición física, lesión, accidente o enfermedad establecidos por MAPFRE PANAMÁ, S.A., según las coberturas de la póliza. Los protocolos pueden ser de consulta médica o atención primaria por enfermedad, o de atención en cuarto de urgencia, o de atención hospitalaria por enfermedad o cirugía, o para la prescripción de laboratorios, medicamentos, exámenes, entre otros.

Agrupa los siguientes términos: Médicos, enfermeras, hospitales, facilidades quirúrgicas ambulatorias, unidades de cuidados intensivos, red de proveedores preferidos, ambulancias, fisioterapeutas, droguerías o farmacias, técnico de servicios médicos, laboratorios y demás proveedores de suministros médicos.

Cualquier cláusula, norma, reglamentación, orden, requisito o disposición contenida en esta póliza.

Significa el uso de agentes químicos prescrito por un médico, con especialidad en oncología, para el tratamiento y control del cáncer.

Significa una persona asegurada que ha recibido o está en el proceso de recibir un trasplante de tejido o trasplante de órgano cubierto bajo este endoso (póliza).

Son los médicos, hospitales, clínicas, laboratorios y demás proveedores de servicios médicos, que se encuentren inscritos en la lista vigente de proveedores preferidos designados para el plan de salud consignado en las Condiciones Particulares de la póliza. Esta lista podrá ser modificada a decisión de MAPFRE PANAMÁ, S.A. en el momento en que lo considere necesario y el asegurado tendrá acceso a la información actualizada cuando él así lo solicite.

Cantidad diaria fija que MAPFRE PANAMÁ, S.A. paga al asegurado-contratante por razón de alguna cobertura de un asegurado en la póliza, entendiéndose que dicho pago estará sujeto a los parámetros de operación de la cobertura a la cual se encuentre asociada.

Es la opinión médica emitida por un profesional especializado de la medicina sobre un diagnóstico, procedimiento quirúrgico o médico recomendado o un medio diagnóstico, que le serán realizados al paciente por su médico tratante. Su propósito es determinar la concordancia con la opinión original del médico tratante y determinar si el medio diagnóstico está correctamente indicado, si el tratamiento médico resolverá o controlará el padecimiento y si la cirugía curará la condición médica.

Son todas las coberturas médico-hospitalarias por la cual MAPFRE PANAMÁ, S.A. realizará algún pago por los gastos elegibles incurridos de acuerdo a las condiciones de la cobertura indicados en la póliza.

Son todos aquellos materiales, insumos, equipos médicamente necesarios para la atención de una enfermedad o lesión accidental dentro de un hospital, consultorio médico, facilidad de cuidados ambulatorios.

Son técnicas quirúrgicas, equipos médicos y suministros utilizados para dar tratamiento médico y/o quirúrgico de una enfermedad o lesión accidental.

Es aquella tecnología médica que se ha utilizado en la República de Panamá por años completos o eras de forma no experimental y con resultados estadísticos satisfactorios comprobables para la condición o padecimiento para el cual se aplica, indistintamente de que se haya utilizado por el mismo tiempo o más en cualquier otra región del mundo.

Es aquella tecnología médica que se ha utilizado en la República de Panamá por un tiempo menor a seis (6) años de forma no experimental y con resultados estadísticos satisfactorios comprobables para la condición o padecimiento para el cual se aplica, indistintamente de que se haya utilizado por el mismo tiempo o más en cualquier otra región del mundo.

Significa un conjunto de células similares y especializadas, las cuales están unidas para realizar una función determinada.

Es la introducción en la corriente sanguínea de sangre completa o de alguno de sus componentes, para compensar una pérdida de sangre por" traumatismo, intervención quirúrgica o enfermedad que ponga en peligro inminente la vida del paciente.

Procedimiento quirúrgico, médicamente necesario, efectuado durante el período de vigencia de la póliza, mediante el cual se inserta en el cuerpo de una persona asegurada el órgano o tejido (o parte de uno de ellos), provenientes de un donante fallecido o vivo, requerido médicamente para sustituir una estructura enferma o restaurar una función.

Significa la detección o corrección por sistemas manuales o mecánicos, de subluxación(es) en el cuerpo para remover la interferencia de los nervios y sus efectos. La interferencia debe ser el resultado de una subluxación, desajuste o distorsión en la columna vertebral.

Cuidado y atenciones prestadas a un paciente con el objeto de combatir, mejorar o prevenir una enfermedad, trastorno morboso o lesión traumática.

Es la presencia de una o más lesiones orgánicas o metabólicas internas o externas, provocadas a consecuencia de una acción violenta y fortuita y que pongan en riesgo la vida de una persona.

Es la neoplasia o crecimiento nuevo de tejido caracterizado por la proliferación progresiva e incontrolada de células de la porción intracraneal del sistema nervioso central.

Significa uno por el cual nuestro personal médico considere:

 
  1. Sea apropiado y consistente con el diagnóstico de acuerdo con las normas de prácticas comunitarias aceptadas; y
  2. No hubiera podido ser omitido sin que adversamente afectara la condición de la persona asegurada o la calidad del cuidado médico.

Significa aquella parte de un hospital designada como tal, ya sea una facilidad general de cuidados intensivos o cualquier tipo de facilidades especializadas de cuidados intensivos, tales como unidades de cuidados coronarios, entre otros. Deberá estar permanentemente equipada y con personal para proveer cuidados mayores y estrecha vigilancia a pacientes gravemente enfermos o lesionados con enfermedades críticas que no deban ser atendidos en otros cuartos o salas del hospital. Como parte de los cuidados, deberá existir una constante observación por el personal de enfermeras graduadas. Sus responsabilidades deberán estar confinadas a esta parte del hospital.

Es una condición médica que inesperada y gravemente ponga en peligro la vida del asegurado y en virtud de lo cual se requiera cuidado inmediato dentro de las cuarenta y ocho (48) horas posteriores al inicio de la misma; lo anterior de acuerdo al criterio médico generalmente aceptado y avalado por el criterio de un médico general de atención en cuarto de urgencias de un hospital o clínica de atención de urgencias o de algún programa de atención médica domiciliaria que contemple esta póliza, a través de algún proveedor autorizado para este efecto y que adicionalmente esté debidamente aprobado por MAPFRE PANAMÁ, S.A.. Dentro del contexto anterior serán consideradas como urgencias para efectos de esta definición solamente las lesiones a consecuencia de un accidente o bien sólo las enfermedades crítico detalladas. Para que una condición sea considerada como urgencia debe estar avalada por el consentimiento del médico de turno que brinde la atención en el cuarto de urgencias del hospital o de la clínica de atención de urgencias o de algún programa de atención médica domiciliaria que contemple esta póliza, a través de algún proveedor autorizado para este efecto y que adicionalmente sea aprobada por MAPFRE PANAMÁ, S.A. de acuerdo al criterio médico generalmente aceptado. El diagnóstico de dicho médico estará enfocado primeramente en la evaluación de la condición médica presentada por el asegurado a la luz de la definición de urgencia que se mencionó en el párrafo anterior en este mismo punto y de cumplir con dicha definición, brindará el tratamiento que corresponda de acuerdo al alcance y limitaciones que para la cobertura en cuestión posea esta póliza, o bien determinará previamente la necesidad de la intervención en el caso de un médico especialista en virtud de la complejidad y/o severidad del cuadro clínico que presente el asegurado y quien también brindará la atención de acuerdo al alcance y limitaciones que para la cobertura en cuestión posea esta póliza.

Son las condiciones de salud por las cuales el asegurado puede acudir al cuarto de urgencias según se listan a continuación: Estado de choque o coma; pérdida de conocimiento u obnubilación; cuerpo extraño en ojos, oídos y nariz; deshidratación severa por vómito y/o diarrea; crisis asmática; cólico nefroureteral; cólico hepático; cólico biliar; retención aguda de orina; convulsiones; hemorragias; trombosis; accidente cerebro-vascular; intoxicación aguda; reacciones alérgicas agudas por picaduras o mordeduras de animales; reacciones alérgicas agudas medicamentosas y alimentarias; mordedura de animales; envenenamiento por mordedura o picadura de animales; angina de pecho de origen cardíaco; infarto agudo de miocardio; apendicitis; crisis hipertensivas e insuficiencia respiratoria severa aguda, fracturas y esguinces, embarazo ectópico, perforaciones intestinales.

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